DIARRHÉE CHRONIQUE HANDICAPANTE ET PAS TOUJOURS SIMPLE À SOIGNER

Indépendamment de sa cause, bénigne ou non, fonctionnelle ou non, la diarrhée chronique (2-3 semaines) peut être très invalidante et affecter la qualité de vie.

Caractérisée par l’accélération du transit intestinal, notamment colique, avec un caractère souvent impérieux, parfois précédé de coliques, son traitement symptomatique fait appel à celui du mécanisme qui semble prédominer. Le point sur les traitements actuels (et futurs?) avec le Dr Sébastien Kindt (UZ Brussel).

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1. Un diagnostic différentiel délicat

 

La British Society of Gastroenterology a récemment revu ses directives en matière d’évaluation clinique en soins primaires et secondaires des patients souffrant de diarrhée. Elle s’est surtout focalisée sur l’exclusion d’un cancer ou d’une maladie inflammatoire, la détection de troubles courants tels que la diarrhée liée à une malabsorption biliaire, la colite microscopique, l’intolérance au lactose ou la diarrhée post-radiothérapique, ainsi que sur des causes plus rares de malabsorption et de troubles chirurgicaux (Figure 1) (1). Cette même société conseille aux généralistes de se focaliser sur la diarrhée du syndrome du côlon irritable et sur les diarrhées fonctionnelles, tandis que le gastroentérologue devrait prendre la main en cas de symptômes sévères, persistants ou atypiques.

Bien que très utile, cet algorithme est compliqué, ce qui conduit Sébastien Kindt à réduire son champ de recherche à 3 domaines qui interagissent fortement: le régime, le microbiote et l’intestin. Pour le régime, on évoquera l’intérêt des interventions diététiques, voire du breath test au fructose; pour le microbiote, l’intérêt des prébiotiques et probiotiques ainsi que de la transplantation fécale, voire du breath test au glucose; pour l’intestin, qui peut se manifester par une dysmotilité, une hypermotilité, une hypersécrétion ou une réduction de l’absorption, l’intérêt des antispasmodiques, des antagonistes des récepteurs à la 5-HT3 et l’éluxadoline.

 

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2. Quelles interventions diététiques proposer?

 

La nutrition pourrait être l’un des facteurs causaux de la diarrhée chronique, comme l’ont souligné certains auteurs en incriminant la fermentation de saccharides non digérés et en particulier des FODMAP (Fermentable Oligo-, Di-, Monosaccharides et Polyols), générateurs de méthane (2), ou encore l’activité osmotique des hydrates de carbone peu absorbés (3), ces deux facteurs interagissant avec la motilité intestinale (4). Ces constats ont conduit à proposer des régimes pauvres en FODMAP, mais ils sont difficiles à implémenter et comportent des coûts annexes non négligeables. Ils sont sujets aussi à erreurs et à des difficultés de compliance, et peuvent entraîner des déficiences à long terme. 

 

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Dans ces conditions, des alternatives ont été proposées avec des régimes individualisés réduisant certains FODMAP. The National Institute for Health and Care Excellence conseille ainsi de réduire certains légumes (oignons, ail, haricots, pois, artichauts, choux) et fruits (pastèque), ainsi que les produits à base de farine de blé, les produits laitiers, les édulcorants contenant du fructose ou à base de sorbitol, menthol, xylitol, isomalt, maltitol ainsi que les sodas, le café et la bière. Quant à savoir quel régime il faut privilégier, la question reste ouverte, même si une étude récente portant sur un petit nombre de cas n’a pas montré de différences entre un régime pauvre en FODMAP, un régime sans gluten et un régime individualisé (6). Ce dernier est cependant plus efficace que lorsqu’il n’est pas personnalisé (7).

 

3. Tests respiratoires au glucose et au fructose : quelle utilité?

 

Si les experts américains ont reconnu que le breath test au fructose est peu coûteux, simple et sans danger (8), il est cependant peu reproductible et donc peu utile pour apprécier la symptomatologie induite par ces sucres (9). Il n’est pas non plus prédictif des conséquences d’une diète pauvre en fructose (10). La même remarque générique vaut pour le breath test au glucose.

 

4. Agir sur la dysbiose

Donner un prébiotique, la glutamine en l’occurrence, en cas de syndrome de l’intestin irritable post-infectieux permet une amélioration significative des symptômes par

rapport au placebo (11). Le même constat vaut pour un produit combinant racine de tamarin, protéine de petits pois, tannins de raisin et xylo-oligosaccharides, qui assure un bon contrôle de la diarrhée, sans effet secondaire délétère (12). Quant aux probiotiques, une étude menée avec un produit contenant plusieurs souches obtient les mêmes résultats (13), ce qu’une méta-analyse en réseau a confirmé particulièrement en cas de combinaison à un Lactobacillus et un Bifidobacterium (Figure 2) (14), des traitements que les patients estiment très «confortables». Pour la transplantation fécale par contre, les résultats ne sont pas probants si l’on en croit une méta-analyse récente (15). Il faut cependant pondérer ces résultats car ils sont fortement dépendants de la composition du microbiote du donneur et de sa diversité, de son mode d’administration (elle est plus efficace administrée par colonoscopie), de sa richesse en Bifidobactéries, de sa dose et de sa fréquence d’administration (16). La question reste cependant posée en ce qui concerne son effet à long terme et sa sécurité.

 

 

5. Qu'apportent les traitements actuels ?

La rifaximine, un antibiotique non résorbable, exerce un effet symptomatique significatif, essentiellement en cas de pullulation bactérienne de l’intestin grêle et avec peu d’effets secondaires (17). L’otilonium bromide, de son côté, dont l’efficacité sur la douleur a été démontrée, n’améliore pas la consistance des selles (18), contrairement à l’huile de menthe poivrée (19). Quant aux antagonistes des récepteurs 5-HT3, l’alosétron est actuellement réservé aux femmes avec syndrome de l’intestin irritable sévère avec diarrhée (20), et le ramosétron n’est pas disponible chez nous. L’éluxadoline, qui est à la fois un agoniste des récepteurs opioïdes mu et un antagoniste des récepteurs opioïdes delta, a également laissé entrevoir de belles possibilités après échec du lopéramide. Elle est cependant contre-indiquée en cas de cholécystectomie.

Afficher les sources

* Kindt S. Clinical management in chronic diarrhea. Postgraduate course.

XXXIInd BWG, Antwerpen 4-6 mars 2020.

Références

1. Arasaradnam R, et al. Gut 2018;67(8):1380-99.

2. Ong D, et al. J Gastroenterol Hepatol 2010;25(8):1366-73.

3. Barrett J, et al. Aliment Pharmacol Ther 2010;31(8):874-82.

4. Masuy I, et al. Neurogastroenterol Motil 2018;30(1).

5. Magdy El-Salhy. Nutrients 2019;11(12):3013.

6. Paduano D, et al. Nutrients 2019;11(7):1566.

7. Patcharatrakul T, et al. Nutrients 2019;11(12):2856.

8. Rezaie A, et al. Am J Gastroenterol. 2017;112(5):775-84.

9. Yao C, et al. United European Gastroenterol J 2017;5(2):284-92.

10. Melchior C, et al. United European Gastroenterol J 2014;2(2):131-7.

11. Zhou Q, et al. Gut 2019;68(6):996-1002.

12. Trifan A, et al. United European Gastroenterol J 2019;7(8):1093-101.

13. Ishaque S, et al. BMC Gastroenterol 2018;18:71.

14. Liang D, et al. Medicine (Baltimore) 2019;98(27):e16068.

15. Myneedu K, et al. United European Gastroenterol J 2019;7(8):1033-41.

16. Wang Y, et al. Gastroenterol Res Pract 2019;2019:9759138.

17. Drossman D. Gastroenterol Hepatol (N Y) 2011;7(3):180-1.

18. Clavé P, Tack J. Therap Adv Gastroenterol 2017;10(3):311-22.

19. Weerts Z, et al. Gastroenterology 2020;158(1):123-36.

20. Camilleri M, et al. Arch Intern Med 2001;161(14):1733-40.

21. Brenner D, et al. Am J Gastroenterol.2019;114(9):1502-11.

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