LA NUTRITION AU CŒUR DE LA SANTÉ CARDIOVASCULAIRE

Les maladies chroniques et non transmissibles (MCNT) représentent désormais la première cause de mortalité à l’échelle mondiale.

Selon l’OMS, les maladies cardiovasculaires et les cancers (ainsi nommées «maladies de société») continueront à dominer le tableau pour les décennies à venir. L’enjeu, en matière de santé publique, est majeur.

Les preuves suggèrent que la physiopathologie des MCNT est étroitement liée au mode de vie occidental: la sédentarité, le tabagisme, la consommation excessive d'alcool et l’alimentation de mauvaise qualité en sont les facteurs de risque communs. Parmi ceux-ci, l’alimentation équilibrée semble être la pierre angulaire d’une prévention efficace à l’échelle individuelle, mais également globale. 

Cette revue de littérature narrative complète (mais non systématique) souhaite aborder la place de la nutrition au sein du fléau mondial que représentent actuellement les maladies cardiovasculaires. Elle se propose d’exposer, au travers de la présentation d’études de bonne qualité méthodologique, les preuves qui permettent à ce jour de définir les points essentiels du meilleur régime alimentaire pour une prévention cardiométabolique de qualité. Un feuilleton en 6 épisodes.

L'évolution des causes de décès dans le monde depuis le XIX siècleGraphique qui représente les différentes causes de décès dans le monde depuis le XIX siècle : guerres,pandémies (choléra, grippe espagnole) et révolution cardiovasculaire


Figure 1: Transition épidémiologique. Base de données de mortalité humaine. Ce graphique représente la modification progressive de la nature des causes de décès à travers le monde. La part respective des causes de décès a considérablement changé depuis la première moitié du XIXe siècle: les maladies infectieuses et de carence ont laissé la place à des maladies chroniques liées au développement social, économique et culturel (Vallin et Meslé, 2001).


 


DE L’IMPORTANCE DE LA TRANSITION ÉPIDÉMIOLOGIQUE...

 

L’espérance de vie n’a sans doute jamais dépassé 25 ou 30 ans jusqu’à la seconde moitié du XVIIIe siècle. Durant la transition épidémiologique (au début du XIXe siècle), la mortalité par maladies infectieuses a été maîtrisée (bien que demeurant un problème de santé sérieux au niveau mondial) à la faveur du développement de maladies chroniques et non transmissibles. Ce phénomène a eu pour conséquence une augmentation progressive et durable de l’espérance de vie (en particulier dans le grand âge).

Aujourd’hui, c’est le concept de vieillissement réussi qui importe plus que celui de longévité accrue. Ce processus réussi de vieillissement (affectant chaque individu dans son ensemble, et ce, de façon hétérogène, et dès le plus jeune âge) suppose une faible probabilité de survenue de conditions chroniques et évitables (et ce y compris leurs implications physiques, intellectuelles et sociales).

 

L’industrialisation et les modifications socio-économiques qui lui sont associées ont engendré de nouveaux risques et se caractérisent par l’émergence des maladies de  société et de dégénérescence. Il s’agit des  maladies chroniques non transmissibles (MCNT).

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Parmi celles-ci, on regroupe les maladies cardiovasculaires (MCV), les cancers, les maladies chroniques pulmonaires et le diabète. Les données épidémiologiques

accumulées ces dernières décennies montrent que les MCNT sont la cause principale de mortalité et de morbidité au niveau planétaire. En 2016, 70% des décès dans le monde étaient associés aux MCNT. Chaque année, ce sont 15 millions d’individus, âgés de 30 à 69 ans, qui meurent prématurément de MCNT. Plus de 85% de ces décès sont enregistrés dans les pays à revenu faible et intermédiaire, où les infrastructures de soins et l’accès aux traitements sont limités. Depuis 15 ans, les MCNT continuent de causer un nombre croissant de décès évitables, quel que soit le niveau du revenu du pays considéré.

 

À L’ESSOR DES MALADIES CARDIOVASCULAIRES

 

Depuis l’an 2000, les MCV (spécifiquement les maladies coronaires ischémiques et les accidents vasculaires cérébraux) restent en tête des causes de mortalité dans le monde. En 2015, il y avait un nombre estimé de 422,7 millions de cas de MCV, et près de 18 millions de décès leur étant attribués, comptabilisant un tiers des décès totaux. En 2016, les MCV étaient la première cause de décès dans les pays à revenu moyen et intermédiaire, et la troisième dans les pays à revenu pauvre. D’ici 2030, les experts prédisent que la MCV sera responsable de plus de décès dans les pays à faible revenu que les maladies infectieuses, les conditions maternelles et périnatales, et la malnutrition toutes combinées.

 

En cause, le vieillissement global de la population, l’urbanisation et la mondialisation. Ces deux derniers processus socio-économiques favorisent l’apparition d’un mode de vie sédentaire et la transition vers une alimentation industrielle, rapide, riche en mauvaises graisses et abordable. Leur sont également associés un plus haut niveau de stress, une consommation problématique d’alcool et de cigarettes, et une pollution atmosphérique plus importante.

Par conséquent, la MCV est le plus grand contributeur unique de mortalité prématurée globale, et continuera à dominer le tableau dans le futur (même si la mortalité par cancers augmente progressivement et domine la mortalité par MCV dans certains pays qui font exception, telle la France).

 

 

PATHOGÉNIE DU CŒUR MALADE (ET SES ARTÈRES...)

 

L’athéromatose est le processus pathologique principal menant aux MCV. Il s’agit d’une atteinte diffuse et généralisée des parois artérielles, menant à la formation de plaques d’athérome, causant angor stable, infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral. La maladie athéromateuse se développe sous l’effet de l’exposition aux facteurs de risque cardiovasculaire (FRCV), opérant en silence déjà dès le plus jeune âge, voire in utero.

 

Il existe un continuum entre l’exposition au risque (avec parfois des valeurs seuils dichotomiques portant à confusion; par exemple, pour le cholestérol, il n’existe pas de valeur en dessous de laquelle on est assuré de ne pas présenter ce facteur de risque) et le taux de progression lent et infraclinique de la maladie. 

Par conséquent, au moment des premiers symptômes (p. ex. un infarctus du myocarde), l’individu concerné est en réalité malade depuis longtemps, et son risque de récidive morbide ainsi que de décès est très élevé à 10 ans.

Paradoxalement, depuis les années 80, dans la plupart des pays à haut revenu (p. ex. en Europe, Nouvelle-Zélande, États-Unis, Chine), on observe une diminution de près de 50% de la mortalité par MCV (malgré un nombre de nouveaux cas en constante augmentation).

 Plusieurs études ont permis de démontrer, via des modèles mathématiques complexes, le rôle respectif de plusieurs déterminants dans le phénomène observé. Il semble que ce soit le meilleur contrôle des FRCV qui joue un rôle prépondérant dans la réduction de mortalité cardiovasculaire, et dans une moindre mesure l’amélioration des traitements médicamenteux, angioplastiques et chirurgicaux.

 

Par ailleurs, de nombreuses données suggèrent que près de 80% des MCV pourraient être évitées via un mode de vie sain, maintenu tout au long de la vie. Dans ce contexte, des mesures de prévention primaire efficaces devraient être maximales et pouvoir s’adresser à l’ensemble de la population.

 

 

LES FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRE

 

Parmi les FRCV non modifiables, on retrouve les facteurs héréditaires, le sexe et l’âge.

 

Le mode de vie malsain regroupe les FRCV modifiables: le tabagisme, la consommation excessive d’alcool, la sédentarité et la malnutrition. Le manque d’activité physique et la mauvaise alimentation influencent directement les FR cardiométaboliques, à savoir le profil tensionnel, le profil glycémique, le profil lipidique, le surpoids et l’obésité.

 

Comme dans tout, l’alimentation est un facteur essentiel dans l’apparition des MCNT. Chaque facteur alimentaire influence une ou plusieurs voies métaboliques/inflammatoires. Les dernières décennies, de nombreuses données ont été publiées, améliorant notre compréhension du rôle des facteurs alimentaires dans le développement des MCNT, en particulier des MCV.

 

Il est aujourd’hui démontré que les habitudes alimentaires néfastes influencent de façon majeure plusieurs voies cardiométaboliques (en plus de leur influence sur le poids) telles que le profil lipidique (taux de LDL-C, ratio HDL/LDL), la pression artérielle (PA), l’homéostasie glucose-insuline, le stress oxydatif et l’inflammation, le microbiome, la fonction cardiaque, la fonction des lipoprotéines, les dépenses énergétiques, l’adiposité viscérale, les fonctions hépatiques et endothéliales.

 

Les phénomènes d’industrialisation, de mondialisation et d’urbanisation sont associés à une modification du mode de vie (observée dans les pays à haut revenu depuis les années 70, également dans les pays à revenu modeste depuis les années 90), influençant négativement la façon dont les gens mangent, bougent et vivent. On assiste à ce titre partout dans le monde à une épidémie d’obésité, comme facteur de risque (FR) principal. 

D’ici 2030, on estime qu’il y aura plus de 2 milliards d’individus en surpoids dans le monde, et plus d’un milliard d’individus obèses. Des données épidémiologiques suggèrent que l’absence de FRCV à l’âge de 50 ans est associée à un très faible risque de survenue de MCV le restant de la vie et à un meilleur pronostic vital.  

 

 

L’IMPORTANCE DE LA PRÉVENTION CARDIOVASCULAIRE...

 

Afin de déplacer vers la gauche la distribution d’un FRCV dans la population (par exemple, une réduction du taux de LDL-C à l’échelle de la population générale), une combinaison de stratégies est nécessaire.

Tous les individus, quel que soit leur niveau de FRCV, devraient pouvoir bénéficier de mesures de prévention primaire de qualité, au travers des modifications du style de vie (par exemple, dans le cas du LDL-C: promouvoir une activité physique suffisante, la consommation de fibres, la réduction d’apports en graisses saturées).

 Les individus à haut et très haut risque devraient bénéficier de mesures supplémentaires, plus spécifiques et plus intenses, à travers des traitements médicamenteux, le contrôle plus strict du mode de vie (par exemple, dans le cas du LDL-C: prescription d’une statine, suivi chez une diététicienne...).

 

La stratégie de prévention cardiovasculaire qui s’adresse à l’ensemble de la population doit viser de petites différences dans la distribution générale d’un risque (dès lors que sa prévalence est élevée), pour un bénéfice majeur. 

Par exemple, promouvoir la consommation de produits frais à la place de plats préparés et industriels. La stratégie de prévention ciblée sur l’individu implique d’identifier les individus à risque et de leur adresser des mesures de prévention spécifique à leur groupe. C’est l’association des deux stratégies qui offre le plus de bénéfices, à l’échelle de la population générale, mais également individuelle.

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Le calcul du risque cardiovasculaire est estimé sur base de la table SCORE. Il s’agit du risque d’événement cardiovasculaire fatal à 10 ans. La table SCORE (Systemic COronary Risk Estimation Chart) a été établie après l’étude du devenir cardiovasculaire de plus de 200.000 individus, issus de 11 pays européens, âgés de 40 à 65 ans. 

Son utilisation permet de cibler les mesures spécifiques de prévention pour chaque individu. Lorsque le score est multiplié par 3 pour les hommes et par 4 pour les femmes, il donne une estimation de la probabilité de survenue d’un événement cardiovasculaire (CV) non fatal à 10 ans.

 Il est recommandé de calculer le risque CV via la table SCORE à partir de 40 ans, à l’exception des cas où l’individu concerné est d’emblée classé dans la catégorie à haut ou très haut risque (antécédent cardiovasculaire, diabète de type 1 ou 2, HTA ou LDL-C très élevés, insuffisance rénale chronique).

 

 

 AU RÔLE DE LA NUTRITION, UNE SCIENCE

 

Ces dernières décennies, notre compréhension du rôle de l’alimentation sur le développement des MCV s’est grandement améliorée. Les preuves reposent sur des études randomisées contrôlées, des études prospectives de cohorte, des études cas-contrôles, des revues systématiques et des méta-analyses.

 

De nombreuses données épidémiologiques ont d’abord suggéré des associations entre l’alimentation, les FRCV et la survenue de MCV. Les études prospectives de cohorte, lorsque celles-ci portent sur un grand nombre d’individus, suivis durant une longue période, sont celles aboutissant à la plus grande qualité de preuve observationnelle, puisque l’exposition alimentaire précède le développement de la maladie. 

Des facteurs confondants doivent cependant être pris en considération (les individus mangeant sainement présentant souvent un mode de vie plus sain que les individus contrôlés). Dans ce type d’études, aucun lien de causalité ne peut être validé.

Ce sont les études randomisées et contrôlées (ERC) en double aveugle, qui offrent la plus grande qualité de preuve de causalité entre une exposition et un effet observé. Des ERC en double aveugle dans le domaine de la nutrition sont rares, et peuvent être possibles lorsqu’il s’agit d’étudier l’effet d’un supplément alimentaire par exemple (vs placebo) (l’Alpha Omega Trial a étudié la supplémentation en omega-3 chez des patients avec antécédent de maladie coronaire sur leur pronostic).

Les résultats observés entre les études prospectives et les ERC peuvent parfois ne pas être consistants. Plusieurs raisons à cela: la présence de facteurs confondants (socio-économiques, mode de vie), mal (ou non) répertoriés, peut-être mal (ou non) réduits par régression multivariée dans les études prospectives, la durée trop courte de l’exposition au changement dans les ERC. La science de la nutrition a pour finir souvent été compliquée par l’influence des fonds issus du secteur privé et motivant la réalisation d’un certain type d’études, pouvant avoir eu une influence, au final, sur les politiques de santé et les pratiques médicales.


Afficher les sources

Lamprini Risos

Cardiologie, Hôpital Érasme, ULB, Bruxelles

 

MEDI-SPHERE

Fondée en 1989, Reflexion Medical Network (RMN) est devenu le groupe de presse médical le plus important de Belgique.

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