LES PILULES CONTRACEPTIVES : PROGESTATIVE OU MICROPILULE ?

Que choisir ? Quels sont les effets secondaires ? Qu'en est-il des effets sur les jeunes ? Y'a-t-il des risques cardiovasculaires ?

1. Les pilules combinées

 

 

Même si les nouveaux progestatifs (gestodène, drospirénone,ets.) utilisés dans la 3ème génération de contraceptifs oraux furent une véritable révolution pour plusieurs effets secondaires survenus avec les contraceptifs oraux précédents tels que l’acné, des fluctuations d'humeur, une prise de poids, etc. ; ils avaient tendance à augmenter le risque de thrombo-embolie veineuse. 

 

C’est pourquoi nous étions à la recherche d’autres progestatifs moins thrombogènes: les pilules de 3e et de 4e génération (Figure 1). «Avec le recul, il s’avère que cette recherche de nouveaux progestatifs (moins thrombogènes?) n’était en réalité pas si pertinente... Car, finalement, nous avons tendance à revenir aux pilules de 2e génération», explique le Dr Van Wiemeersch. Les contraceptifs oraux de 2e génération contiennent une faible dose d’estrogènes (20 ou 30μg d’éthinylestradiol) et, comme progestatif, du lévonorgestrel ou du norgestimate.

«Nous avons étudié la question, et la littérature indique que les pilules de 2e génération restent les plus sûres», affirme sans détour le Pr Peremans. Ce constat a également été transposé dans les directives de Domus Medica, dans lesquelles ces pilules sont recommandées en premier choix (sauf contre-indications évidemment).

L’OMS (organisation mondiale de la santé) aussi adopte cette position dans ses directives.

«C’est la pilule avec laquelle nous préférons commencer. Je ne dis pas que cela ne changera pas du tout entre la puberté et la ménopause d’une femme mais, de manière générale, celles qui commencent avec cette pilule en sont très satisfaites et, pour les jeunes filles (jusqu’à 25 ans maintenant), elle est totalement gratuite. Cela fait une fameuse différence! 

Dans la pratique, je vois des jeunes filles qui commencent avec une pilule (onéreuse) de 4e génération et je trouve cela dommage. Il ressort des études Cochrane que ces pilules n’apportent pourtant pas une véritable valeur ajoutée, en partie parce que ces études sont trop peu nombreuses et fournissent trop peu de preuves. Dans des cas individuels très précis, elles peuvent apporter une valeur ajoutée, mais en matière de cycle des menstruations, etc., les résultats ne sont pas réellement convaincants dans la pratique.» Cela demande d’importants efforts financiers à de jeunes personnes (dont une partie doit se débrouiller pour payer le contraceptif oral à l’insu des parents), et le Pr Peremans ne trouve pas cela justifié. «Par ailleurs, notez clairement dans le dossier qu’il s’agit d’une consultation pour une contraception, car cela fait une différence pour le remboursement.»

«Lorsque cette contraception orale est sélectionnée pour une patiente, il est très important de vérifier l’état de ses vaisseaux sanguins et de le documenter: varices, antécédents de caillot sanguin, etc.», met en garde le Dr Van Wiemeersch. Ces affections doivent être considérées comme des contre-indications aux contraceptifs oraux, à l’instar du tabagisme et de l’obésité. L’obésité accroît le risque de thrombose veineuse et le tabagisme le risque de thrombose artérielle.

Le Pr Peremans ajoute (avec pertinence): «Cette affirmation doit, à mon sens, être nuancée. Le tabagisme est une contre-indication pour les contraceptifs oraux chez les femmes de plus de 35 ans. Chez les jeunes filles qui fument, ce n’est pas une contre-indication. Vous devez toutefois aborder la question de la nocivité de la cigarette et des risques lorsque le tabac est associé aux contraceptifs oraux, mais une grossesse non désirée due à une mauvaise politique de contraception fait encore plus de dégâts...»

En mettant sur le marché un contraceptif oral contenant un estrogène naturel (l’estradiol) au lieu d’un estrogène synthétique (comme l’éthinylestradiol [EE]), il pourrait y avoir une amélioration au niveau des effets néfastes sur le système vasculaire et une diminution des effets secondaires classiques de l’estrogène (voir ci-après).

Malheureusement, ces préparations sont chères, ce qui limite leur viabilité (en particulier auprès des jeunes filles et des adolescentes). Une autre nouvelle venue est la pilule biphasique contenant de l’EE (30 et 10μg) et, dans la première phase, 0,15mg de lévonorgestrel. Cette pilule est vendue sous la forme d’emballages pour 3 mois et est prise en continu. Les femmes ont donc leurs règles une fois par saison (4 fois par an). Le Dr Van Wiemeersch trouve cela acceptable et, selon lui, la satisfaction des patientes est élevée. Ce contraceptif peut toutefois être cher pour les plus jeunes.

Le Dr Van Wiemeersch attend avec impatience un nouveau contraceptif oral qui devrait arriver sur le marché en 2020 et qui contient comme estrogène de l’estétrol (E4) naturel. On attend de cette nouvelle pilule contraceptive qu’elle s’accompagne d’une diminution sérieuse du risque cardiovasculaire et qu’elle ne provoque quasiment aucun effet secondaire, ce qui serait donc tout à fait innovant. Pour les jeunes, ce sera toutefois à nouveau une méthode onéreuse.

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«En matière de pilule, il est devenu difficile de s’y retrouver.»

 Dr Van Wiemeersch

 

 

2. La pilule progestative ou micropilule

 

Depuis février 2020, il n’y a plus de spécialité à base de lévonorgestrel 30μg pour la contraception par voie orale. Les pilules (plus sûres) à base de désogestrel 75μg par jour restent disponibles.

 

Le Dr Van Wiemeersch réserve principalement la pilule progestative à deux indications spécifiques: d’une part, pour les femmes en période d’allaitement et, d’autre part, pour celles qui courent clairement des risques avec les estrogènes.

 

Le problème avec la micropilule est, selon lui, la «microsécurité»: nous voyons en effet de temps en temps une patiente tomber enceinte alors qu’elle est sous pilule progestative. Ce ne sont certainement pas de mauvaises préparations, mais en termes d’indice de Pearl, la micropilule ne vaut clairement pas la pilule estroprogestative «classique». Il est donc très important d’insister (encore et encore) sur la précision et la régularité de la prise, toujours au même moment de la journée, et de bien sélectionner les patientes. Si nous voulons un traitement uniquement progestatif avec un excellent résultat sur l’indice de Pearl, le mieux est d’opter directement pour un stérilet hormonal.

Un implant peut éventuellement aussi être une solution.

 

Le Pr Peremans reçoit dans son cabinet des filles assez jeunes qui sont sous pilule progestative, car elles ne souhaitent pas un stérilet et ne peuvent pas prendre une pilule combinée. Elles sont très satisfaites de leur contraception, surtout les patientes souffrant de migraines qui constatent une amélioration flagrante sous pilule progestative. Attention: la migraine avec aura est une contre-indication absolue pour les pilules combinées.

Dans ce cas, une pilule progestative est en effet prescrite à ces patientes si elles ne souhaitent pas de dispositif intra-utérin. Par ailleurs, elle voit les mêmes indications que le Dr Van Wiemeersch. Elle trouve que la sécurité des micropilules «les plus récentes» contenant 75μg de désogestrel est relativement bonne, car il y a un peu plus de marge pour l’heure de prise: cela ne pose pas de problème jusqu’à 12h de retard (même s’il reste absolument nécessaire de mettre en garde la patiente à chaque consultation).

 

Le Pr Peremans souligne également que, lorsque l’on prescrit une contraception uniquement progestative, il faut tenir compte des différences culturelles. Dans certaines cultures, il est important qu’une femme ait ses règles chaque mois, et l’aménorrhée due à un contraceptif peut donc constituer un problème! Ces dernières années, il est devenu beaucoup plus facile d’aborder ces sujets, à condition d’expliquer clairement pourquoi c’est meilleur pour la santé.

 

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“Micropilule = microsécurité.” 

Dr Van Wiemeersch

« “La migraine avec aura est une contre-indication absolue pour les pilules combinées.” 

Pr Peremans

 

 

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